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miércoles, 26 de agosto de 2020

El estigma impide la prevención del VIH al sofocar la comunicación entre el paciente y el proveedor sobre U = U. Sarah K Calabrese, Kenneth H. Mayer. Publicado por primera vez: 19 julio 2020. https://doi.org/10.1002/jia2.25559

 El éxito de las estrategias de control del VIH en todo el mundo depende de la implementación de los últimos avances en la ciencia del VIH por parte de las partes interesadas. Sin embargo, la adopción por parte de los profesionales de la salud de los avances científicos recientes relacionados con el VIH en la práctica clínica ha sido variable. Ha habido un desafío notable en torno a la comunicación constante del descubrimiento de que la supresión viral sostenida elimina el riesgo de transmisión sexual (indetectable = intransmisible, (U = U)) a los pacientes. La falta de incorporación rutinaria de la educación del paciente U = U en la práctica clínica es peculiar porque el mensaje U = U se alinea con los objetivos del tratamiento. Además, es responsabilidad profesional de los proveedores informar a los pacientes sobre los riesgos y beneficios del tratamiento. Entonces, ¿por qué no ocurren estas conversaciones? Aunque existen múltiples factores que contribuyen,1 ] - podría ser una razón clave que subyace a la falta de educación constante del paciente U = U.

Las primeras investigaciones que investigan las perspectivas y experiencias de los proveedores en torno a U = U [ 2 - 5 ] sugieren varias razones por las que es posible que no se estén comunicando sobre U = U con los pacientes: falta de conocimiento; incredulidad (a pesar de la evidencia sólida que demuestra que la supresión virológica previene la transmisión sexual [ 6 , 7 ]); y preocupaciones sobre la compensación del riesgo sexual [ 2 - 4 ]. Los proveedores también han expresado temor a ser culpados si la transmisión ocurriera después de haber informado a los pacientes sobre U = U [ 2 , 3]. Cuando se produce una comunicación sobre la supresión viral y el riesgo, algunos proveedores son inconsistentes y / o poco claros, y continúan usando un lenguaje como "extremadamente bajo" o "insignificante" (en lugar de "no" o "cero") para describir el riesgo de transmisión, o calificar incorrectamente U = U como aplicable solo en el contexto del uso del condón [ 2 , 5 ]. Retener la educación del paciente en torno a U = U o moderar el mensaje para prevenir comportamientos no deseados no es médicamente justificable. Además, la decisión de retener o modificar los mensajes U = U podría verse influenciada por el estigma hacia los pacientes.

El estigma puede operar a niveles consciente (explícito) e inconsciente (implícito) [ 8 ]. Sin embargo, estos dos niveles de estigma no están fuertemente correlacionados [ 8 ], lo que sugiere que los proveedores que no respaldan conscientemente el estigma pueden, no obstante, albergar tales actitudes en un nivel inconsciente. Se ha descubierto que el estigma implícito en particular impacta las interacciones entre el paciente y el proveedor: los proveedores con un mayor estigma implícito dominan verbalmente las conversaciones y están menos centrados en el paciente [ 9 ], lo que podría comprometer la comunicación en torno a U = U.

La naturaleza discrecional de la comunicación U = U aumenta su susceptibilidad al estigma. En la actualidad, están surgiendo estándares que establecen la educación del paciente sobre U = U como parte de la atención de rutina. En diciembre de 2019, el gobierno de EE. UU. Agregó una recomendación para educar universalmente a los pacientes con VIH sobre U = U en sus pautas de tratamiento antirretroviral [ 10 ]. Asimismo, la OMS sugirió en sus pautas de servicios de pruebas del VIH de noviembre de 2019 que, en el momento del diagnóstico, los proveedores deben informar a los pacientes que “las personas con VIH en [terapia antirretroviral] que logran y mantienen la supresión viral no pueden transmitir el VIH a sus parejas” [ 11]. Sin embargo, en muchos centros clínicos, los estándares y pautas que rodean a U = U pueden estar ausentes o carecer de especificidad, lo que dificulta la educación rutinaria del paciente sobre U = U.Además, en tales circunstancias, si, cómo y a quién educar sobre U = U es comúnmente basado en la discreción de los proveedores, lo cual es problemático porque es más probable que el estigma se manifieste en entornos con normas ambiguas y / o protocolos flexibles [ 12 ].

No es sólo la naturaleza discrecional de la educación U = U como actividad clínica lo que la hace vulnerable al estigma; también son las poblaciones de pacientes afectadas y los comportamientos asociados con la transmisión del VIH los que pueden ser estigmatizados en sí mismos. En todo el mundo, las personas que viven con el VIH han sido maltratadas en la atención sanitaria, y se enfrentan a proveedores que se niegan a tratar o proporcionar un tratamiento deficiente [ 9 , 13 ]. Esto es coherente con las actitudes estigmatizantes hacia los pacientes con VIH que los proveedores han respaldado, incluidos los estereotipos relacionados con la irresponsabilidad sexual [ 13 ]. Dadas las preocupaciones relacionadas con la compensación del riesgo que los proveedores han informado como razones para no discutir U = U [ 2], estas nociones preconcebidas sobre los pacientes que viven con el VIH pueden reforzar las preocupaciones existentes y potenciar el estigma. Las personas que viven con el VIH que tienen otros estados de marginación interseccional (por ejemplo, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres o personas que se inyectan drogas) pueden ser más propensas a ser estereotipadas como irresponsables o en riesgo, lo que exacerba aún más las preocupaciones de los proveedores sobre las consecuencias de U = U discusiones y alimentando disparidades.

El estigma interseccional también puede comprometer la educación U = U porque la educación U = U requiere la comunicación entre el paciente y el proveedor sobre el sexo, y los proveedores se sienten menos cómodos discutiendo el comportamiento sexual con algunos grupos (por ejemplo, minorías sexuales y / o individuos que no se ajustan al género) que otros (por ejemplo, individuos heterosexuales, cisgénero) [ 14 ]. La incomodidad al hablar de sexo con ciertos pacientes puede traducirse en una comunicación menos consistente del mensaje U = U a esas poblaciones en particular. Asimismo, ciertos grupos estigmatizados, como los hombres afroamericanos que tienen relaciones sexuales con hombres, pueden sentirse menos cómodos al iniciar conversaciones sobre su salud sexual con sus proveedores debido al estigma anticipado [ 15] y por lo tanto más dependiente de los proveedores para iniciar discusiones sobre la transmisión del VIH durante las relaciones sexuales.

Es importante destacar que el estigma puede manifestarse como una toma de decisiones razonada [ 9 ]. Por ejemplo, las preocupaciones sobre la compensación del riesgo pueden expresarse como una consideración genuina por el bienestar de los pacientes. Sin embargo, es probable que esa lógica tenga sus raíces en los estereotipos más que en la ciencia, como lo demuestra su inaplicabilidad en otros contextos médicos. Por ejemplo, educar a los pacientes sobre los beneficios de los medicamentos anticonceptivos o para la disfunción eréctil podría conducir a una compensación del riesgo sexual entre los pacientes que eligen tomar dichos medicamentos; sin embargo, estos beneficios se comunican de manera rutinaria.

Hay varias estrategias que pueden ayudar a abordar las inconsistencias existentes y las posibles disparidades en la entrega de educación U = U por parte de los proveedores (Tabla 1). Establecer la educación universal del paciente U = U en las pautas normativas, incorporar U = U en la educación clínica para todos los proveedores de servicios de VIH, facilitar las conversaciones entre el paciente y el proveedor sobre U = U con herramientas concretas y ampliar la conciencia pública a través de mensajes de salud pública podrían promover un cambio positivo . Esta última estrategia también es vital porque algunos grupos estigmatizados enfrentan barreras a la atención médica que les impiden aprender sobre U = U de los proveedores. Se necesitan más investigaciones para evaluar el impacto del estigma del proveedor, evaluar las intervenciones adaptadas a la cultura y, en última instancia, optimizar la comunicación U = U entre pacientes y proveedores. Sin embargo,

Tabla 1. Estrategias recomendadas para fomentar la educación universal del paciente U = U
EstrategiaDescripción / justificación
1Establecer la educación universal del paciente U = U en las pautas normativas que dicten la práctica clínica
  • La educación universal del paciente U = U debe ser respaldada por organizaciones federales y profesionales en todo el mundo y defendida en los protocolos y expectativas de los centros clínicos.
  • Por ejemplo, de acuerdo con las pautas de 2019 del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU., "Todas las personas con VIH deben ser informadas de que mantener un ARN del VIH en plasma (carga viral) <200 copias / ml ... evita la transmisión sexual del VIH a sus parejas" [ 10 ]
  • El establecimiento de tal estándar refuerza la educación del paciente U = U como una responsabilidad profesional y designa la falta de comunicación U = U con los pacientes, incluso si no es una omisión intencional, como atención deficiente.
2Incorporar U = U en la educación clínica para todos los proveedores de servicios de VIH
  • U = U debe incorporarse en la educación clínica en todos los niveles, incluidos los planes de estudio de las escuelas de medicina y enfermería, los exámenes de certificación de la junta, la educación continua y las capacitaciones clínicas requeridas.
  • Los proveedores deben estar informados sobre: ​​la evidencia científica para U = U, las implicaciones médicas y psicosociales de U = U para los pacientes, la importancia de un enfoque universalizado frente a un enfoque selectivo para educar a los pacientes sobre U = U, y por qué temores de compensación de riesgo o la culpa no son razones médicamente justificables para retener información sobre U = U
  • Se necesita una educación clínica generalizada U = U en todas las disciplinas de los proveedores de servicios del VIH porque la educación del paciente es una responsabilidad compartida entre los proveedores de servicios del VIH, y un paciente determinado puede entrar en contacto con algunos tipos de proveedores de servicios del VIH y no con otros.
  • La educación del proveedor sobre U = U es esencial porque la falta de conocimiento y la incredulidad se encuentran entre las razones identificadas por las que los proveedores no informan a sus pacientes sobre U = U [ 2 , 4 ]
3Facilite las conversaciones entre el paciente y el proveedor sobre U = U con herramientas concretas
  • A los proveedores se les puede ofrecer un lenguaje escrito con respaldo empírico para ayudar a explicar el concepto de U = U
  • Las indicaciones se pueden utilizar para indicar conversaciones sobre U = U, como emparejar recordatorios emergentes con resultados de laboratorio de carga viral dentro de los sistemas de registros médicos electrónicos
  • Los folletos informativos, los videos de circuito cerrado de salas de espera y otros materiales educativos dirigidos al paciente pueden estimular y reforzar aún más las conversaciones entre el paciente y el proveedor sobre U = U
4Ampliar la conciencia pública mediante mensajes de salud pública
  • La educación pública puede alentar las conversaciones iniciadas por el paciente entre las personas que viven con el VIH y que ya reciben atención.
  • El aumento del conocimiento público sobre U = U puede promover la búsqueda de atención médica entre las personas que viven con el VIH y que no han sido diagnosticadas o tratadas; los nuevos pacientes presentan nuevas oportunidades para la comunicación entre el paciente y el proveedor sobre U = U
  • Más allá de las implicaciones para la atención médica, la educación pública también es vital porque ciertos grupos estigmatizados, en particular aquellos que enfrentan formas interseccionales de estigma, pueden enfrentar barreras a la atención médica que les impiden aprender sobre U = U de los proveedores

CONFLICTO DE INTERESES

SKC recibió apoyo parcial de Gilead Sciences para asistir a una conferencia de investigación. KHM ha realizado investigaciones con el apoyo de proyectos sin restricciones de Gilead Sciences y ViiV Healthcare.

CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES

SKC lideró la conceptualización y redacción del punto de vista con aportes significativos de KHM. Ambos autores han leído y aprobado el manuscrito final.

AGRADECIMIENTOS

Ninguno declarado.

FONDOS

Ninguno declarado.

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD

Ninguno declarado.

Fuente: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jia2.25559

miércoles, 19 de agosto de 2020

CONCURSO #DESSTIGMA ¿Sabes qué es el estigma y la discriminación asociada al VIH?

 

El corto de la directora Carla Simón titulado “Después También” aborda los miedos e incertidumbres que suelen preceder a hacerse la prueba del VIH y a un posible diagnóstico de una manera directa, fresca y emotiva, tanto como lo son sus dos protagonistas.

Arkano rapea contra los prejuicios asociados al VIH

Con Arkano hemos rapeado sobre contra el estigma y los prejuicios asociados al VIH. Juntos le plantamos cara a la intolerancia a través de unas letras que hablan de la discriminación que sufren todavía las personas con VIH para conseguir una hipoteca, ir al dentista o conseguir plaza en una residencia. Escucha su canción si quieres saber más sobre este tema o si buscas una inspiración para tus fotografías.

Carla Simón normaliza la prueba del VIH

El corto de la directora Carla Simón titulado “Después También” aborda los miedos e incertidumbres que suelen preceder a hacerse la prueba del VIH y a un posible diagnóstico de una manera directa, fresca y emotiva, tanto como lo son sus dos protagonistas.

#RAZONES: El VIH no es ni de gente ligerita ni un mito de los 80

Ni un mito de los 80 ni afecta a solo a “gente ligerita” ni te protege conocer perfectamente a la persona con la que te estás acostando. El VIH le puede afectar a cualquiera que mantenga o haya mantenido alguna vez relaciones sexuales sin protección. Eliminar el estereotipo y los prejuicios asociados al VIH fomenta que más personas se hagan a prueba del VIH y que tratemos con normalidad a las personas seropositivas.


FUENTE: CESIDA

Los niños con VIH reciben cuidados de segunda clase En la HIV2020, que este año se celebra online, se alerta sobre los retos del VIH infantil y su empeoramiento por la covid-19. El virus se cobra la vida de unos 80.000 bebés cada año

El VIH no es igual a todas las edades. Los menores de 14 años lo tienen más complicado para ser diagnosticados a tiempo y recibir un tratamiento adecuado, por lo que el virus se cobra la vida de unos 80.000 bebés cada año, la mayoría de ellos en África subsahariana. En noviembre, organizaciones de la sociedad civil de todo el mundo lanzaron un llamamiento para redoblar el combate contra el VIH infantil. Entonces, llegó la pandemia de covid-19.“Muchos de nuestros beneficiarios han perdido el trabajo y se han visto forzados a cerrar sus negocios”, ha explicado la representante de Women Fighting AIDS in Kenya (WOFAK) Jackline Okinyi. “Se están quedando sin dinero para ir a la clínica a buscar los antirretrovirales y para comprar alimentos. Aunque tengan medicamentos, es muy difícil tomarlos sin comida, o sea que podríamos ver un aumento en la interrupción de los tratamientos”. En algunos casos, han informado a los beneficiarios de que sus puntos de recogida de antirretrovirales se trasladaban a otro centro médico, pero todavía esperan a que alguien les llame para especificar cuál.

En África, la covid-19 también está empujando a más mujeres a dar a luz fuera de los centros médicos, de modo que se pierde una oportunidad de oro para detectar los casos de transmisión de madre a hijo. El de Okinyi es uno de los testimonios expuestos durante la Conferencia HIV2020, que este año se celebra de forma virtual a lo largo de cuatro meses bajo el lema "Comunidades recuperando la respuesta global". Para WOFAK y docenas de organizaciones de la sociedad civil, una parte importante de la respuesta al VIH infantil pasa por el trabajo con las comunidades, especialmente, en el contexto de la pandemia de coronavirus.

El trabajo de las entidades, que suelen contar con el liderazgo de personas seropositivas, empieza por la defensa de los derechos de los niños con VIH: frente a los gobiernos, que deben implementar las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS); a los grandes financiadores internacionales como los EE UU, que deben apoyar a los países con menos recursos; y a las organizaciones internacionales como ONUSIDA, que ha empezado a elaborar su nueva estrategia para orientar la lucha global contra la pandemia. “Ahora es el momento de hablar con los representantes de ONUSIDA en los diversos países para garantizar que la infancia recibe la atención que merece”, ha recomendado Catherine Connor, vicepresidenta de Política Pública en la Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation (EGPAF).

Mejores pruebas y medicamentos

En el mundo hay unos 38 millones de personas que viven con VIH, incluyendo 1,8 millones de niños. La llamada a la acción lanzada por las entidades a finales de 2019, conocida como Declaración de Kigali, recuerda que solo un 54% de los menores de cero a 14 años está en tratamiento y que apenas la mitad de los neonatos expuestos al virus acceden a una prueba de diagnóstico rápido en los dos primeros meses de vida. De los que sí pasan la prueba, solo un 19% la recibe en el plazo de un mes recomendado por la OMS. Muchos, no la recibirán nunca. Y luego está la transmisión madre-hijo, que se ha estancado en un 12,7% a nivel global. “A menudo, no se realiza ninguna intervención para prevenir y detectar el VIH ni durante embarazo ni la lactancia”, señala la fundadora de The Lean on Me Foundation en Maurice Murenga, con una larga trayectoria apoyando niños y adolescentes con VIH en Kenia.

Otra reivindicación es el acceso a antirretrovirales efectivos, asequibles y adaptados a las necesidades de los niños. A pesar del estancamiento actual, la caída de la transmisión madre-hijo se considera uno de los hitos de la respuesta global contra el VIH y en países de altos ingresos apenas se registran casos. Paradojalmente, este éxito ha desincentivado el desarrollo de medicamentos adaptados al público infantil porque el mercado es demasiado pequeño. En la actualidad, la combinación de fármacos más utilizada para niños pequeños es un jarabe amargo, que contiene un 40% de alcohol y debe conservarse en frío. En el África rural, las neveras son un bien escaso y las familias llegan a enterrarlo en la arena para mantenerlo fresco, una solución menos que ideal. La alternativa son pastillas que deben tragarse enteras, algo imposible para un bebé.

En este momento hay nuevos medicamentos en diversas fases de desarrollo que podrían transformar el tratamiento del VIH infantil. Productos que saben bien, se pueden mezclar con zumos o cereales y no necesitan refrigeración. “Los países deberían empezar a planificar ya mismo la introducción rápida de estos regímenes mejorados”, ha señalado Murenga, quien también ha remarcado la importancia de los servicios de salud gestionados por las comunidades.

En los lugares más recónditos del mundo, las organizaciones y trabajadores de salud voluntarios juegan un papel clave a la hora de formar e informar a la población sobre como prevenir y tratar el VIH. Ayudan a identificar nuevos casos de VIH entre madres y niños, incluyendo los que están naciendo ahora en casa durante la pandemia de covid-19; conectan a las personas con los centros de salud y las acompañan durante el tratamiento, salvando así muchas vidas que de otro modo se habrían perdido.

“Los niños que viven con VIH siguen recibiendo unos cuidados de segunda clase”, ha afirmado Maureen Milanga de Health Global Access Project. Las organizaciones reunidas en HIV2020 se han comprometido a seguir trabajando, desde los poblados hasta los foros internacionales, para que la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del VIH sean de primera para todo el mundo.

FUENTE: PLANETA FUTURO

jueves, 18 de junio de 2020

Las mujeres y las personas negras están infrarrepresentadas en ensayos clínicos que evalúan fármacos antirretrovirales.

Las áreas geográficas más afectadas por la epidemia del VIH albergan pocos ensayos clínicos de fase III y, por tanto, están también infrarrepresentadas.

Un estudio publicado en Journal of Virus Eradication ha concluido que la raza y el sexo de las personas incluidas en los ensayos clínicos que llevan a la aprobación de los antirretrovirales son representativos del conjunto de personas con el VIH a nivel global. Este tipo de estudios se llevan a cabo principalmente en países ricos y con una sobrerrepresentación de hombres blancos, lo que lleva a una infrarrepresentación de mujeres y personas de otras razas –particularmente la negra, más afectada que el resto por la epidemia y notablemente infrarrepresentada en los ensayos clínicos–.

No seleccionar participantes representativos de la población que sufre una patología en los ensayos clínicos encaminados a la aprobación de un tratamiento frente a ella es una circunstancia que puede presentar serios problemas. Por un lado, la metabolización de los fármacos varía en función de las características de las personas, especialmente por su sexo o raza. Ello podría llevar a que determinados efectos adversos que tendrían lugar en la población afectada podrían pasar desapercibidos en la muestra seleccionada para los ensayos clínicos. También podría suceder que las tasas de eficacia halladas en los ensayos clínicos no se correspondieran con las tasas de efectividad finalmente halladas en la población afectada, algo que sucede muy frecuentemente.

Las compañías farmacéuticas evalúan la eficacia y la seguridad de los nuevos fármacos antes de someterlos a aprobación por parte de las agencias reguladoras. El último paso antes de solicitar la aprobación son los ensayos clínicos de fase III, que incluyen a muchas personas y comparan el nuevo tratamiento con el tratamiento estándar. Los criterios de inclusión y exclusión de participantes suelen ser muy estrictos en estos ensayos y suelen ser una de las causas del problema de la infrarrepresentación por género (se excluye de forma taxativa a aquellas mujeres embarazadas o que están planificando el embarazo por riesgo de toxicidad fetal).

Otro aspecto destacable es que la mayor parte de los estudios se realizan en países ricos, donde el perfil de los nuevos casos de infección por el VIH es mayoritariamente masculino –al contrario de lo que sucede en el África subsahariana, donde el porcentaje de hombres y mujeres con el VIH es mucho más equilibrado–. Dado que se trata del área geográfica donde se concentran la mayor parte de los casos del mundo, es evidente que la población de etnia negra debería ser la más representada en los ensayos clínicos, pues son la etnia más afectada a nivel global

Aunque es inevitable que algunos efectos adversos muy poco frecuentes no se detecten durante las investigaciones clínicas y dicha detección no se produzca hasta después de la comercialización, también es cierto que los efectos adversos pueden aparecer con diferente probabilidad en función del sexo y la raza. En este sentido, por ejemplo, la conexión hallada entre el consumo de inhibidores de la integrasa y un aumento de peso es especialmente marcada en mujeres negras. La capacidad de detección de estos efectos adversos aumentaría si los ensayos clínicos de fase III incluyeran a más personas de otros perfiles que no fueran hombres blancos.

Para comprobar la representatividad de los ensayos clínicos, un equipo de investigadores ingleses comparó las características demográficas de las personas con el VIH a nivel mundial con las de quienes participaron en los ensayos clínicos de fase III de cuatro fármacos recientemente comercializados.

Un total de 24 ensayos clínicos de fase III fueron incluidos en el análisis: 10 realizados con dolutegravir (Tivicay®, en Triumeq®, Juluca® y Dovato®), que sumaron 7.714 participantes; cuatro con bictegravir (en Biktarvy®), que contabilizaron 2.307 participantes; ocho con tenofovir alafenamida fumarato (TAF, en Descovy®, Biktarvy®, Genvoya®, Symtuza® y Odefsey®), que sumaron 7.573 participantes y dos con doravirina (Pifeltro®), que acumularon 1.407 participantes.

De la población mundial de personas con el VIH del año 2018, el 42% eran mujeres negras, el 30% hombres negros, el 6% hombres blancos, el 3% mujeres blancas, el 17% mujeres de otras razas y el 7% hombres de otras razas.

Esta composición por sexo y raza difirió notablemente con la registrada en los ensayos clínicos evaluados, en los que el 50% eran hombres blancos, el 13% mujeres blancas, el 17% hombres negros y el 7% mujeres negras.

El área geográfica de estudio tampoco fue representativa de las zonas más afectadas por la epidemia. Así, mientras que el 60% de las personas con el VIH en el mundo viven en países de ingresos bajos o de ingresos medios-bajos (en los cuales el 91% de personas son de raza no blanca), en el caso de los estudios con dolutegravir, el 76% de ellos fueron realizados en países de ingresos altos y el 23% en países de ingresos medios-altos.

De hecho, los estudios realizados en países de ingresos altos no fueron representativos ni tan solo del perfil demográfico de la población local con el VIH. Mientras que solo el 31% de las personas con el VIH de estos países son hombres blancos, estos llegan a representar la mitad de la participación en los estudios.

Los resultados del presente análisis confirman con contundencia un fenómeno que desde entornos comunitarios hace tiempo que se denuncia: las personas más afectadas por el VIH son aquellas peor representadas en los ensayos clínicos, incluso dentro de los países de ingresos altos. Se hace necesario que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ejerza su papel de autoridad sanitaria global y presione a las compañías farmacéuticas y las agencias reguladoras con el objeto de garantizar la representatividad de las poblaciones más afectadas por el VIH en los ensayos clínicos a escala mundial.

Fuente:Aidsmap /  (gTt-VIH).
Referencia:Pepperrell T et al. Phase 3 trials of new antiretrovirals are not representative of the global HIV epidemic. Journal of Virus Eradication 6: 70-73, 2020 (open-access).

martes, 16 de junio de 2020

¿Por qué las personas con el VIH son menos propensas a sufrir una evolución grave de la COVID-19?

Entre las hipótesis para explicar este fenómeno se incluyen el efecto del tratamiento antirretroviral o la propia alteración inmunitaria debido al VIH; no obstante, es importante caracterizar la población con el VIH con un mayor riesgo de tener una evolución grave de la COVID-19.

Los datos procedentes de diversas cohortes parecen reflejar que las personas con el VIH tienen menos probabilidades de que la COVID-19 progrese con gravedad, según se ha publicado en AIDS Patient Care and STDs. Por otro lado, los datos procedentes de un importante hospital de Londres (Reino Unido) revelan que, entre las personas con el VIH, las de raza negra presentaron un mayor riesgo de hospitalización por la COVID-19, mientras que un estudio realizado en Madrid (España) descubrió que el diagnóstico de la COVID-19 fue más habitual en personas con el VIH con otros problemas de salud subyacentes que en el resto de pacientes con el VIH. Estos datos fueron publicados en Clinical Infectious Diseases y The Lancet HIV.

A principios de mayo, la cifra oficial de personas infectadas por el SARS-CoV-2 (el coronavirus responsable de la COVID-19) era de 3,45 millones en todo el mundo. Sin embargo, se sabe que esa cifra en realidad es muy superior y un porcentaje de estos casos tienen una evolución grave, especialmente cuando la persona presenta determinadas características: obesidad, diabetes mellitus, hipertensión, edad avanzada y ser de sexo masculino (para cualquier edad).

Por las características de transmisión del SARS-CoV-2, este afecta de forma desproporcionada a personas de clases socioeconómicas más bajas, debido a que dichas personas podrían tener menos opciones para mantener el distanciamiento físico como consecuencia de una peor situación de vivienda o por sus necesidades económicas. Además, entre esta población es más habitual la obesidad, la diabetes y la hipertensión debido principalmente a las limitaciones de alimentación.

Sin embargo, ha sido una sorpresa comprobar que el porcentaje de personas con el VIH con casos graves de la COVID-19 es inferior al que correspondería estadísticamente. Los datos procedentes de Wuhan (China) reflejaron que solo el 1.4% de los casos graves correspondían a personas con el VIH. En Reino Unido se observó un porcentaje similar (1%) entre los 16.749 pacientes con COVID-19 hospitalizados, pero el VIH no tuvo un impacto negativo en la supervivencia. Otro estudio de Nueva York (EE UU), que contó con datos de 5.700 personas hospitalizadas con COVID-19 reveló que únicamente el 0,8% de los casos graves correspondía a personas con el VIH.

Se han planteado distintas hipótesis para explicar este aparente menor riesgo de desarrollar casos graves o críticos de COVID-19 en personas con el VIH. La primera de ellas apuntaría a una posible protección que ofrecería la terapia antirretroviral. En este sentido se sabe que lopinavir/ritonavir (Equivalente Farmacéutico Genérico [EFG]; Kaletra®) consigue controlar in vitro la replicación del SARS-CoV-2. Sin embargo, hay que apuntar que su uso en pacientes no ofreció beneficios, al menos en casos de enfermedad grave (Véase La Noticia del Día 23/03/2020). Por otro lado, se han observado resultados positivos (aunque modestos) en la evolución de las personas con la COVID-19 tratadas con remdesivir (véase La Noticia del Día 04/05/2020) y se sabe que tenofovir (uno de los antirretrovirales más habituales usados tanto para el tratamiento del VIH como parte de la profilaxis preexposición al VIH) está estructuralmente relacionado con el remdesivir y parece que podría bloquear la ARN polimerasa ARN-dependiente del SARS-CoV-2.

Otra de las hipótesis proviene de la observación de que las personas con cáncer también parecen infrarrepresentadas entre los casos graves de la COVID-19, muchas de las cuales reciben tratamientos inmunosupresores. Se sabe que la acción de las distintas citoquinas proinflamatorias y los factores inmunitarios innatos parecen desempeñar un importante papel en la progresión de los casos graves de COVID-19 por lo que parece plausible que la inmunosupresión característica de la quimioterapia del cáncer, así como la persistente desregulación inmunitaria que acompaña a la infección por el VIH (incluso en personas en tratamiento antirretroviral con supresión viral) también puedan reducir la virulencia de la COVID-19.

Esta última hipótesis se ve respaldada por los datos procedentes de un modelo de la infección por SARS-CoV-1 en ratones. Una cepa de CoV-1 adaptada a este animal provoca disfunción respiratoria y la muerte en ratones, pero se observa una atenuación de la enfermedad tras bloquear genéticamente su sistema de complemento (una parte del sistema inmunitario). En conclusión, aunque el sistema de complemento y tal vez otras citoquinas proinflamatorias no parecen desempeñar un papel importante en el control de la replicación del CoV-1, sí que pueden desempeñar un papel crítico en su patogenicidad. Es probable que esto también se cumpla en el caso del SARS-CoV-2. Este virus puede ser mucho menos capaz de inducir estas respuestas inmunitarias en el marco de la desregulación inmunitaria característica del VIH o el cáncer. Estas observaciones pueden proporcionar importantes pistas en el diseño de nuevas intervenciones frente a la COVID-19.

Por otro lado, las últimas directrices de las sociedades científicas europeas del VIH destacan que casi la mitad de las personas que viven con el VIH en Europa tienen más de 50 años y determinados problemas médicos crónicos (comorbilidades), como enfermedades cardiovasculares y pulmonares crónicas, son más frecuentes en las personas con el VIH, todos ellos factores de riesgo de una peor progresión de la COVID-19. Por este motivo, es importante la caracterización de las personas con el VIH que enferman de la COVID-19. En este sentido, los datos procedentes de un importante hospital londinense y de otro de Madrid (España) resultan interesantes por ser los primeros estudios que analizan los factores de riesgo de la COVID-19 en cohortes de personas con el VIH.

El Hospital del King's College estás situado en el sur de Londres y presta servicios en uno de los distritos con una mayor diversidad étnica de Europa y se realizó una observación de los factores de riesgo de sufrir resultados graves, comparando a los pacientes hospitalizados con toda la cohorte de VIH del hospital (2.699 personas). La cohorte de VIH de King's College está compuesta por un 61% de hombres, y el 58% es de raza negra, con una edad media de 49 años.

Hasta la fecha, dieciocho de las personas con el VIH de la cohorte han sido admitidas en el hospital debido a la COVID-19. De ellas, todas, menos una, eran de raza negra y dos tercios de sexo masculino. Siete de estas 18 personas experimentaron resultados de salud graves (muerte, ventilación mecánica o ingreso en la unidad de tratamiento intensivo) y cinco de ellas murieron.

Entre las personas con el VIH, el ser de raza negra y tener un recuento de CD4 más bajo antes de la hospitalización por la COVID-19 fueron los únicos factores que se relacionaron de forma significativa con un mayor riesgo de hospitalización. No obstante, hay que aclarar que el estudio no comparó la prevalencia de afecciones subyacentes como la hipertensión o la diabetes entre las personas con COVID-19 y el conjunto de la cohorte con el VIH.

Las personas de raza negra tuvieron 12 veces más probabilidades de ser hospitalizadas que personas de otras razas, pero el reducido número de pacientes de este estudio hacen que los intervalos de confianza de esta estimación sean muy amplios. Esto encajaría con los resultados de diversos estudios realizados en Reino Unido que han encontrado tasas de mortalidad por la COVID-19 más elevadas en poblaciones de raza distinta a la blanca. Entre las explicaciones propuestas para este hecho se han señalado factores como la privación socioeconómica, un mayor riesgo de exposición ocupacional y una mayor prevalencia de las afecciones subyacentes. No obstante, es necesario realizar un análisis más detallado de las cohortes más grandes para aclarar si las personas negras con el VIH corren un mayor riesgo de contraer COVID-19 que otras personas negras y otras personas con el VIH.

Por su parte, los médicos del Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, informaron sobre los ingresos hospitalarios por la COVID-19 en personas con el VIH. El hospital presta atención regular a 2.873 pacientes con el VIH.

Cincuenta y una personas con el VIH fueron diagnosticadas de la COVID-19, la mayoría eran hombres, con una edad media de 53 años y que estaban tomando un tratamiento antirretroviral eficaz. Veintiocho de los 51 casos fueron admitidos en el hospital y 13 fueron definidos como casos graves. Seis personas requirieron ser ingresadas en la unidad de cuidados intensivos, y dos de ellas murieron.

La única característica que los autores encontraron diferente entre los casos graves y los leves/moderados fue el historial de tabaquismo. Así, los casos graves tuvieron una probabilidad significativamente mayor de estar fumando tabaco en ese momento o de haberlo hecho con anterioridad (92% frente a 58%, p= 0,038).

Por otro lado, los únicos factores relacionados con un mayor riesgo de diagnóstico de la COVID-19 fueron el índice de masa corporal y las comorbilidades.

Las personas con el VIH diagnosticadas de la COVID-19 fueron más propensas a tener sobrepeso (53% frente a 24%, p= 0,024) en comparación con el resto de la cohorte de pacientes con el VIH del hospital. En cuanto a las comorbilidades en las personas con VIH diagnosticadas con COVID-19 no difirieron de las ya conocidas para la población en general, excepto por la enfermedad hepática crónica. El 63% de las personas con el VIH diagnosticadas presentaba, al menos una comorbilidad, frente al 38% de las personas con el VIH sin COVID-19. La hipertensión (35% frente a 8%), la diabetes (14% frente a 3%) y la enfermedad renal crónica (12% frente a 1%) fueron más habituales en las personas con el VIH diagnosticadas de COVID-19 que el resto de pacientes con el VIH. Por último, la enfermedad hepática crónica también fue algo más común en las personas con la COVID-19 (47% frente a 33%,).

De forma sorprendente, el estudio halló que las personas con el VIH diagnosticadas de COVID-19 fueron significativamente más propensas a tomar (o haber tomando en el pasado) tenofovir que el resto de pacientes con el VIH (73% frente a 38%). No obstante, los autores del estudio consideran que el número de personas incluidas en el análisis era demasiado pequeño para sacar conclusiones al respecto.

Como nota positiva final, hay que señalar que la Asociación Británica del VIH [BHIVA, en sus siglas en inglés] también señala que el VIH no afectó negativamente a la supervivencia en una cohorte del Reino Unido de 16.749 pacientes hospitalizados con COVID-19 en la que aproximadamente el 1% tenía el VIH.

Fuente:Aidsmap/ (gTt-VIH)

Referencias: Laurence J .AIDS Patient Care and STDs. Jun 2020.247-248.http://doi.org/10.1089/apc.2020.29005.com

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El estigma impide la prevención del VIH al sofocar la comunicación entre el paciente y el proveedor sobre U = U. Sarah K Calabrese, Kenneth H. Mayer. Publicado por primera vez: 19 julio 2020. https://doi.org/10.1002/jia2.25559

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