Entre las hipótesis para explicar este fenómeno se incluyen el efecto del tratamiento antirretroviral o la propia alteración inmunitaria debido al VIH; no obstante, es importante caracterizar la población con el VIH con un mayor riesgo de tener una evolución grave de la COVID-19.
Los datos procedentes de diversas cohortes parecen reflejar que las personas con el VIH tienen menos probabilidades de que la COVID-19 progrese con gravedad, según se ha publicado en AIDS Patient Care and STDs. Por otro lado, los datos procedentes de un importante hospital de Londres (Reino Unido) revelan que, entre las personas con el VIH, las de raza negra presentaron un mayor riesgo de hospitalización por la COVID-19, mientras que un estudio realizado en Madrid (España) descubrió que el diagnóstico de la COVID-19 fue más habitual en personas con el VIH con otros problemas de salud subyacentes que en el resto de pacientes con el VIH. Estos datos fueron publicados en Clinical Infectious Diseases y The Lancet HIV.
A principios de mayo, la cifra oficial de personas infectadas por el SARS-CoV-2 (el coronavirus responsable de la COVID-19) era de 3,45 millones en todo el mundo. Sin embargo, se sabe que esa cifra en realidad es muy superior y un porcentaje de estos casos tienen una evolución grave, especialmente cuando la persona presenta determinadas características: obesidad, diabetes mellitus, hipertensión, edad avanzada y ser de sexo masculino (para cualquier edad).
Por las características de transmisión del SARS-CoV-2, este afecta de forma desproporcionada a personas de clases socioeconómicas más bajas, debido a que dichas personas podrían tener menos opciones para mantener el distanciamiento físico como consecuencia de una peor situación de vivienda o por sus necesidades económicas. Además, entre esta población es más habitual la obesidad, la diabetes y la hipertensión debido principalmente a las limitaciones de alimentación.
Sin embargo, ha sido una sorpresa comprobar que el porcentaje de personas con el VIH con casos graves de la COVID-19 es inferior al que correspondería estadísticamente. Los datos procedentes de Wuhan (China) reflejaron que solo el 1.4% de los casos graves correspondían a personas con el VIH. En Reino Unido se observó un porcentaje similar (1%) entre los 16.749 pacientes con COVID-19 hospitalizados, pero el VIH no tuvo un impacto negativo en la supervivencia. Otro estudio de Nueva York (EE UU), que contó con datos de 5.700 personas hospitalizadas con COVID-19 reveló que únicamente el 0,8% de los casos graves correspondía a personas con el VIH.
Se han planteado distintas hipótesis para explicar este aparente menor riesgo de desarrollar casos graves o críticos de COVID-19 en personas con el VIH. La primera de ellas apuntaría a una posible protección que ofrecería la terapia antirretroviral. En este sentido se sabe que lopinavir/ritonavir (Equivalente Farmacéutico Genérico [EFG]; Kaletra®) consigue controlar in vitro la replicación del SARS-CoV-2. Sin embargo, hay que apuntar que su uso en pacientes no ofreció beneficios, al menos en casos de enfermedad grave (Véase La Noticia del Día 23/03/2020). Por otro lado, se han observado resultados positivos (aunque modestos) en la evolución de las personas con la COVID-19 tratadas con remdesivir (véase La Noticia del Día 04/05/2020) y se sabe que tenofovir (uno de los antirretrovirales más habituales usados tanto para el tratamiento del VIH como parte de la profilaxis preexposición al VIH) está estructuralmente relacionado con el remdesivir y parece que podría bloquear la ARN polimerasa ARN-dependiente del SARS-CoV-2.
Otra de las hipótesis proviene de la observación de que las personas con cáncer también parecen infrarrepresentadas entre los casos graves de la COVID-19, muchas de las cuales reciben tratamientos inmunosupresores. Se sabe que la acción de las distintas citoquinas proinflamatorias y los factores inmunitarios innatos parecen desempeñar un importante papel en la progresión de los casos graves de COVID-19 por lo que parece plausible que la inmunosupresión característica de la quimioterapia del cáncer, así como la persistente desregulación inmunitaria que acompaña a la infección por el VIH (incluso en personas en tratamiento antirretroviral con supresión viral) también puedan reducir la virulencia de la COVID-19.
Esta última hipótesis se ve respaldada por los datos procedentes de un modelo de la infección por SARS-CoV-1 en ratones. Una cepa de CoV-1 adaptada a este animal provoca disfunción respiratoria y la muerte en ratones, pero se observa una atenuación de la enfermedad tras bloquear genéticamente su sistema de complemento (una parte del sistema inmunitario). En conclusión, aunque el sistema de complemento y tal vez otras citoquinas proinflamatorias no parecen desempeñar un papel importante en el control de la replicación del CoV-1, sí que pueden desempeñar un papel crítico en su patogenicidad. Es probable que esto también se cumpla en el caso del SARS-CoV-2. Este virus puede ser mucho menos capaz de inducir estas respuestas inmunitarias en el marco de la desregulación inmunitaria característica del VIH o el cáncer. Estas observaciones pueden proporcionar importantes pistas en el diseño de nuevas intervenciones frente a la COVID-19.
Por otro lado, las últimas directrices de las sociedades científicas europeas del VIH destacan que casi la mitad de las personas que viven con el VIH en Europa tienen más de 50 años y determinados problemas médicos crónicos (comorbilidades), como enfermedades cardiovasculares y pulmonares crónicas, son más frecuentes en las personas con el VIH, todos ellos factores de riesgo de una peor progresión de la COVID-19. Por este motivo, es importante la caracterización de las personas con el VIH que enferman de la COVID-19. En este sentido, los datos procedentes de un importante hospital londinense y de otro de Madrid (España) resultan interesantes por ser los primeros estudios que analizan los factores de riesgo de la COVID-19 en cohortes de personas con el VIH.
El Hospital del King's College estás situado en el sur de Londres y presta servicios en uno de los distritos con una mayor diversidad étnica de Europa y se realizó una observación de los factores de riesgo de sufrir resultados graves, comparando a los pacientes hospitalizados con toda la cohorte de VIH del hospital (2.699 personas). La cohorte de VIH de King's College está compuesta por un 61% de hombres, y el 58% es de raza negra, con una edad media de 49 años.
Hasta la fecha, dieciocho de las personas con el VIH de la cohorte han sido admitidas en el hospital debido a la COVID-19. De ellas, todas, menos una, eran de raza negra y dos tercios de sexo masculino. Siete de estas 18 personas experimentaron resultados de salud graves (muerte, ventilación mecánica o ingreso en la unidad de tratamiento intensivo) y cinco de ellas murieron.
Entre las personas con el VIH, el ser de raza negra y tener un recuento de CD4 más bajo antes de la hospitalización por la COVID-19 fueron los únicos factores que se relacionaron de forma significativa con un mayor riesgo de hospitalización. No obstante, hay que aclarar que el estudio no comparó la prevalencia de afecciones subyacentes como la hipertensión o la diabetes entre las personas con COVID-19 y el conjunto de la cohorte con el VIH.
Las personas de raza negra tuvieron 12 veces más probabilidades de ser hospitalizadas que personas de otras razas, pero el reducido número de pacientes de este estudio hacen que los intervalos de confianza de esta estimación sean muy amplios. Esto encajaría con los resultados de diversos estudios realizados en Reino Unido que han encontrado tasas de mortalidad por la COVID-19 más elevadas en poblaciones de raza distinta a la blanca. Entre las explicaciones propuestas para este hecho se han señalado factores como la privación socioeconómica, un mayor riesgo de exposición ocupacional y una mayor prevalencia de las afecciones subyacentes. No obstante, es necesario realizar un análisis más detallado de las cohortes más grandes para aclarar si las personas negras con el VIH corren un mayor riesgo de contraer COVID-19 que otras personas negras y otras personas con el VIH.
Por su parte, los médicos del Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, informaron sobre los ingresos hospitalarios por la COVID-19 en personas con el VIH. El hospital presta atención regular a 2.873 pacientes con el VIH.
Cincuenta y una personas con el VIH fueron diagnosticadas de la COVID-19, la mayoría eran hombres, con una edad media de 53 años y que estaban tomando un tratamiento antirretroviral eficaz. Veintiocho de los 51 casos fueron admitidos en el hospital y 13 fueron definidos como casos graves. Seis personas requirieron ser ingresadas en la unidad de cuidados intensivos, y dos de ellas murieron.
La única característica que los autores encontraron diferente entre los casos graves y los leves/moderados fue el historial de tabaquismo. Así, los casos graves tuvieron una probabilidad significativamente mayor de estar fumando tabaco en ese momento o de haberlo hecho con anterioridad (92% frente a 58%, p= 0,038).
Por otro lado, los únicos factores relacionados con un mayor riesgo de diagnóstico de la COVID-19 fueron el índice de masa corporal y las comorbilidades.
Las personas con el VIH diagnosticadas de la COVID-19 fueron más propensas a tener sobrepeso (53% frente a 24%, p= 0,024) en comparación con el resto de la cohorte de pacientes con el VIH del hospital. En cuanto a las comorbilidades en las personas con VIH diagnosticadas con COVID-19 no difirieron de las ya conocidas para la población en general, excepto por la enfermedad hepática crónica. El 63% de las personas con el VIH diagnosticadas presentaba, al menos una comorbilidad, frente al 38% de las personas con el VIH sin COVID-19. La hipertensión (35% frente a 8%), la diabetes (14% frente a 3%) y la enfermedad renal crónica (12% frente a 1%) fueron más habituales en las personas con el VIH diagnosticadas de COVID-19 que el resto de pacientes con el VIH. Por último, la enfermedad hepática crónica también fue algo más común en las personas con la COVID-19 (47% frente a 33%,).
De forma sorprendente, el estudio halló que las personas con el VIH diagnosticadas de COVID-19 fueron significativamente más propensas a tomar (o haber tomando en el pasado) tenofovir que el resto de pacientes con el VIH (73% frente a 38%). No obstante, los autores del estudio consideran que el número de personas incluidas en el análisis era demasiado pequeño para sacar conclusiones al respecto.
Como nota positiva final, hay que señalar que la Asociación Británica del VIH [BHIVA, en sus siglas en inglés] también señala que el VIH no afectó negativamente a la supervivencia en una cohorte del Reino Unido de 16.749 pacientes hospitalizados con COVID-19 en la que aproximadamente el 1% tenía el VIH.
Fuente:Aidsmap/ (gTt-VIH)
Referencias: Laurence J .AIDS Patient Care and STDs. Jun 2020.247-248.http://doi.org/10.1089/apc.2020.29005.com
Childs K et al. Hospitalized patients with COVID-19 and HIV: a case series. Clinical Infectious Diseases, online ahead of print, 27 May 2020.
Vizcarra P et al. Description of COVID-19 in HIV-infected individuals: a single-centre, prospective cohort. Lancet HIV, online ahead of print, 28 May 2020.
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